Verantwoording en verlenging jobcoaching:

Na het eerste half jaar en na elke eventuele verlenging vragen wij u om de jobcoaching te evalueren. Met dit formulier geeft u verantwoording over de geboden begeleiding. Op basis van deze verantwoording kunt u, als dat nodig is, direct een verlenging van de jobcoaching aanvragen. U kunt maximaal drie keer een verlenging van een half jaar aanvragen.

Introductie

Hoe werkt het?

U geeft verantwoording door dit formulier in te vullen Dit is niet van toepassing als de jobcoaching wordt uitgevoerd door een jobcoach van Menso
Na het invullen kunt u aangeven of u de jobcoaching wilt beëindigen of verlengen

Let op: Heeft de jobcoaching plaatsgevonden tijdens een proefplaatsing en wilt u deze voortzetten bij een arbeidsovereenkomst? Dan hoeft u geen verantwoording af te leggen en kunt u geen verlenging aanvragen. Dien in dat geval een nieuwe aanvraag jobcoaching in, u kunt dit formulier hier vinden.

Wanneer kunt u verlenging jobcoaching aanvragen?

U kunt in aanmerking komen voor verlenging van joboaching als de werknemer aan de volgende drie voorwaarden voldoet:

De jobcoaching is nog noodzakelijk (de werknemer kan het werk nog niet zelfstandig uitvoeren
Er zijn nieuwe of vervolgdoelen voor de werknemer
De werknemer heeft een lopende of nieuwe arbeidsovereenkomst

U hebt de volgende informatie nodig voor het invullen van dit formulier:

Gegevens van de werknemer
Gegevens van de werkgever
Gegevens van de jobcoach(organisatie)

Voor de verantwoording:

De oorspronkelijke doelen en in hoeverre deze zijn behaald

Voor een aanvraag tot verlenging:

Een (verlengde of nieuwe) arbeidsovereenkomst, ondertekend door werknemer en werkgever
Nieuwe of vervolgdoelen voor de komende periode

Hoe werkt het formulier?

Een veld met een sterretje (*) is verplicht om in te vullen
Het duurt gemiddeld 15 minuten om dit formulier in te vullen
U kunt het formulier tussentijds opslaan
Het zwarte vraagteken‑icoon geeft extra toelichting bij de vraag
U kunt het formulier tussentijds opslaan
Let op! Vul geen persoonlijke en gevoelige gegevens in wanneer dit niet gevraagd wordt.

Gegevens werknemer

Gegevens van de werknemer

Naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Geboortedatum*

Welke situatie is van toepassing?*

Jobcoaching vond plaats via Menso

Jobcoaching vond plaats via een externe organisatie (incl. scholen)

Jobcoaching vond plaats via de werkgever zelf

Gegevens werkgever

Gegevens van de organisatie waar de werknemer werkzaam is

Naam organisatie*

Afdeling

Adres*

Straat + huisnummer Vestigingsplaats Postcode

Gegevens jobcoach(organisatie)

Gegevens van de huidige jobcoach(organisatie)

Naam jobcoachorganisatie*

Gegevens huidige jobcoach*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Telefoonnummer*

E-mailadres*

U kunt in sommige gevallen in aanmerking komen voor het verlengen van de jobcoaching.

Wilt u een aanvraag voor het verlengen van de jobcoaching doen?*

Ja

Nee

Is de jobcoaching is nog noodzakelijk (de werknemer kan het werk nog niet zelfstandig uitvoeren)?*

Ja

Nee

Zijn er nieuwe of vervolgdoelen voor de werknemer?*

Ja

Nee

Heeft de werknemer heeft een lopende of nieuwe arbeidsovereenkomst?*

Ja

Nee

In dit geval kunt u geen aanvraag voor verlenging doen

Aanvraag verlenging jobcoaching

Voor welk half jaar vraagt u verlenging jobcoaching aan?

Datum vanaf*

Datum tot en met (laatste dag van jobcoachingsperiode)*

Voor hoeveel uur per maand vraagt u jobcoaching aan?*

Jobcoachingsperiode*

2e halfjaar

3e halfjaar

4e halfjaar

Anders,

reden:*

Wilt u de jobcoaching voortzetten zoals die nu is?

Ja

Nee

Wat wilt u wijzigen (bijv. jobcoach, uren of werkplek)?*

Is er een nieuwe of aangepaste arbeidsovereenkomst?*

Ja

Nee

Upload hier de nieuwe arbeidsovereenkomst.*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

De overeenkomst moet zowel door de werknemer als werkgever getekend zijn. Upload één PDF‑ of Wordbestand. Gebruik geen losse afbeeldingen, zoals foto’s van papieren documenten.

Nieuwe doelen voor de komende periode

Voor een verlenging van de jobcoaching is het nodig om nieuwe doelen te formuleren voor de volgende periode. Deze doelen vormen de basis voor de beoordeling van uw aanvraag.

Hoe gaat de begeleiding eruit zien?*

Wat hier wordt ingevuld, vormt het uitgangspunt voor de jobcoaching. Aan het einde van het formulier kan een pdf worden gedownload met de ingevulde informatie. Het is de taak van de jobcoach om bij de verantwoording en een eventuele verlenging terug te koppelen op de begeleiding en doelen die hier zijn vastgelegd.

Welke doelen gaat u met de begeleiding realiseren?*

Beschrijf hier de doelen van de jobcoaching. Een makkelijke manier is om de doelen te nummeren (bijvoorbeeld doel 1, doel 2, doel 3).

Met welke activiteiten gaat u de doelen realiseren?*

Beschrijf hier de activiteiten van de jobcoaching. Een makkelijke manier is om de activiteiten te nummeren (bijvoorbeeld activiteit 1, activiteit 2, activiteit 3).

Einde van de aanvraag

Controleren en versturen

Na het geven van akkoord volgt een overzichtspagina waarop alle ingevulde gegevens kunnen worden gecontroleerd. Na controle kan het formulier definitief worden verstuurd.

Let op: het formulier wordt pas door Menso ontvangen nadat op Versturen is geklikt.

Pdf downloaden

Na het versturen ontvangt u een bevestigingsmail met een PDF van alle ingevulde gegevens. Na het verzenden van het formulier kunt u deze PDF ook downloaden.

Ingevuld door

Deze gegevens gebruiken wij voor correspondentie (zoals de bevestigingsmail en post).

Naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Functie*

E-mailadres*

Adres correspondentie*

Organisatie Straat + huisnummer Plaats Postcode

Huidige datum*

Eventuele extra opmerkingen